OFROU F1

FA-BSAS AKS-CH

DEMANDE DE PLANS DE LT F1 OU RESERVATION DE PLACE DANS LES LT SUR PLANS

Merci de compéter le formulaire avec le maximum d'informations

Titre du projet

Type de projet :

Phase du projet :

Abréviation du projet :

Route Nationale :

Ouvrage(s) concerné(s) :

Mesure

Mineure / Majeure

Mesure majeure
Demande de plans de LT

Transmission de plans

Date de début :

Date de retour :

Mesure mineure
Plan mis à jour par BAMO

Date prévue du début de l'exécution :

Date prévue de fin de l'exécution :

Date prévue pour rendu du DOR :

Propriétaire des armoires concernées :

Si tiers, indiquer le propriétaire :

Type d'installation :

Si provisoire, date prévue pour le démontage :

Coordonnées du requérant

Mandataire :

Personne de référence :

Téléphone :

E-mail :

Office fédéral des Routes OFROU

Chef de projet (CP) :

Téléphone :

E-mail :

Délégué à :

Personne de référence :

Téléphone :

E-mail :

Données armoires à poser / démonter en cas de mesure mineure (mesure individuelle)

Position Fonction armoire
N° - Partie installation
(abréviation)
selon ASTRA 13013 AKS-CH Installation Armoire Emplacement armoire
(Dénomination selon AKS-CH) Remarque / exigence particulière

Code armoire Dimensions L x P x H [cm] Dissipation thermique [kW] Centrale technique N° local N° emplacement armoire

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Remarques / notes importantes

Annexes : Plans synoptiques

Lien pour le téchargement des annexes :
Date d'expiration du lien :

Position	Armoire			Emplacement armoire (Dénomination selon AKS-CH)
	Code armoire	Dimensions L x P x H [cm]	Dissipation thermique [kW]	Centrale technique	N° local	N° emplacement armoire
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